Jak vybrat CAR?

Počet párů, které využívají služeb center asistované reprodukce (CAR), každým rokem narůstá a lze oprávněně očekávat další vzestup.

Při počtu 43 pracovišť CAR v Česku v r. 2018 se objevuje jedna zásadní otázka – jak si má „laický” pacient vybrat centrum, které by mu při co nejmenší zátěži organizmu poskytlo největší naději splnění cíle – porod zdravého dítěte? Do výběru vstupuje i kritérium vzdálenosti od místa bydliště nebo požadované finanční náklady.

Možnost zde je – vybrat si centrum, které má nejlepší ukazatele úspěšnosti a kvality. Přitom můžeme uvažovat dvě kategorie CAR:

  1. a) CAR orientované na byznys / generátor zisků
  2. b) centra, která se řídí „filozofií” léčby neplodnosti, méně zisková, ale poskytující rozhodně lepší péči pro pacienty.

Přestože každé centrum musí zaznamenávat vybrané informace do Národního registru asistované reprodukce (NRAR), a to velmi podrobně, neexistuje neanonymní přehled úspěšnosti / kvality CAR. To je dáno legislativními překážkami (ochrana dat, GDPR ), kdy se uvádí, že adresně nelze výsledky (žebříček center) prezentovat. Skutečným důvodem je odpor některých center ke zveřejnění pravdivých údajů o jejich práci, případně obava o pravdivost údajů zadávaných konkurenčními centry.

Tato situace umožní jen vydávat s dvouletým zpožděním Ročenky NRAR – v těch jsou jen přehledové tabulky a grafy. NRAR ovšem sbírá data na vstupu nekontrolovaná, s diskutovaným algoritmem a navíc s nevhodně definovaným cílem. Cílem je přece, aby žena byla gravidní, to zajímá pacienty a mělo by zajímat i zdravotní pojišťovny.

Řešením by mohlo být prostřednictvím Sdružení center asistované reprodukce zveřejnit “žebříček” na základě dobrovolného souhlasu zainteresovaných subjektů a zbytek (nesouhlasící se zveřejněním) pouze uvést jako centra, která data nechtějí zveřejnit. Podmínkou by musela být důsledná kontrola v reálném čase zadávaných dat.

Co je možno považovat za ÚSPĚŠNOST? Jaká kritéria při výběru uplatnit?

Za jednoznačně nejvýstižnější ukazatel je možno považovat počet živě narozených dětí ve srovnání s počtem transferů (transfer jednoho embrya) a totéž ve srovnání s počtem cyklů. Tento ukazatel by umožnil i postupně odhalit tzv. “pokušení oboru IVF”, tedy více cyklů a transferů = více peněz.

Vhodné je hodnotit tyto parametry zvlášť ve skupině žen do 35 let a žen starších 35 let.

  1. Základním předpokladem reálné úspěšnosti je personální složení centra. Rozhodně významný je index zastoupení kmenových pracovníků, tedy stálých zaměstnanců na plný nebo převážný úvazek k počtu “hostujících”. Vhodné je zajištění všech činností zejména kmenovými pracovníky.
  2. Zcela samozřejmou potřebou je provoz centra 7 dní v týdnu (nejvhodnější doba pro odběr vajíček, mražení embryí nebo transfer nelze posouvat mimo víkend bez výrazného ovlivnění kvality).
  3. Stejně jako např. v SR by měl i v ČR v čele centra pracovat lékař s atestací z Gynekologie a porodnictví a samostatnou atestací z Reprodukční medicíny. Pochopitelně s odpovídající praxí.
  4. Svoji roli hraje i samotné know-how centra. Pro porozumění doporučujeme si přečíst alespoň část diskuze na stránkách www.sanatoriumhelios.cz (např. problematika individuálního přístupu ke stimulaci).
  5. Velmi významným momentem je kvalifikace pracovníků embryologických/andrologických laboratoří, které je vhodné slučovat do Laboratoří IVF (možnost auditu/akreditace, viz dále). Zde totiž do roku 2018 pracovali vysokoškoláci-nelékaři z mnoha přírodovědných oborů, kteří byli de facto jen zaškolenými nezdravotníky (což vedlo i k problému např. při nahlížení do dokumentace a další). Tento nevyhovující stav v řadě laboratoří přetrvává. V roce 2018 byla zavedena atestace (kvalifikační zkouška) pracovníků v oboru Klinická embryologie. Je vhodné, aby v každé Laboratoři IVF byli nejméně dva takto kvalifikovaní nelékaři-kliničtí embryologové.
  6. Součástí CAR by měl být integrovaný úsek Klinické genetiky, složený z genetické ambulance (vedené lékařem atestovaným v oboru Klinické genetiky) a Laboratoře klinické genetiky (vedené odborníkem s atestací v oboru Klinické genetiky). Nevhodným řešením je samostatná firma, která tuto problematiku řeší nikoliv odborným, ale obchodním způsobem (nespecializuje se na problematiku IVF v daném CAR, ale přijímá zakázky od dalších CAR a jiných firem čistě výdělečným způsobem – např. bez kontroly kvality dodávaných embryí a tím významného finančního zatížení ZP. Tyto finanční prostředky by mohly být využity ve prospěch neplodných párů rozhodně vhodnějším způsobem.
  7. Obě jmenovaná laboratorní pracoviště (5, 6) musí být v organizačních a odborných detailech posouzena nezávislou akreditační organizací (v ČR ČIA). K problematice akreditací se některá centra vyjadřují přímo s odporem jako ke zbytečně vynaloženým penězům. Pokud je centrum orientováno hlavně na byznys, je to z hlediska generování zisku pochopitelné. Nicméně takové posouzení může zamezit např. záměnám materiálu a dalším artefaktům laboratorního provozu. Proto tento ukazatel považujte za významný. V globálním měřítku posuzuje podle poměrně složitého algoritmu úspěšnost a kvalitu center společnost Global Clinic Rating (www.gcr.org), včetně související akreditace. Nahlédnutím do pořadí center (hodnoceno cca 1800 CAR) zde můžete selektovat i pořadí v ČR a SR.
  8. Nenechte se svádět k ukvapenému úsudku vnější “luxusní” tváří některých CAR. Vedle nedostatků v personální sféře, nezávislé kontroly kvality a dalších může skrývat menší vybavení v technické, např. přístrojové oblasti. Někteří odborníci sice říkají, že na přístrojovém vybavení kvalita a úspěšnost celkem nezáleží. To by mohla být pravda např. tehdy, jestliže by ukazatele určitého CAR (uvádíme v úvodní části) byly ověřitelné na vynikajících výsledcích. Ale není tomu tak. Proto je třeba přístrojovému vybavení při výběru CAR věnovat náležitou pozornost (při tom uvážit i souvislost s personální stránkou – kvalifikovaný personál, který s přístrojovou technikou pracuje a jeho odborné vedení). Zákulisí laboratoří tvořené velkým množstvím přístrojů je to, v čem se centra zásadně liší. Nejedná se v tomto případě jen o „menší“ centra, ale naopak i o centra největší, která v touze po velké kapacitě výkonů zapomínají na kvalitu . V popisu center je často uváděno, že je transferováno pouze jedno embryo, ne vždy je to pravda (z poslední publikované ročenky NRAR za rok 2017 vyplývá, že v nejmladší skupině pacientek do 34 let bylo průměrně transferováno 1,2 embrya). Přitom přenos jednoho embrya vytváří pro jeho růst komfortnější podmínky, a navíc dva transfery jednoho embrya přináší vyšší šanci na úspěch než jeden transfer dvou embryí. O rizicích vícečetných gravidit není třeba se rozepisovat.
  9. Podobně to platí pro 5/6-ti denní kultivaci embryí – stále je značné množství center, která transferují, ev. mrazí embrya 3. den kultivace nebo dokonce ještě dříve. Stejně tak odběr vzorku (biopsii) embrya pro genetická vyšetření je nejvhodnější udělat 5./6. den kultivace, kdy je (na rozdíl od biopsie 3. den vývoje), minimálně ovlivněna životaschopnost embrya a vzorek umožňuje i spolehlivější molekulárně genetické vyšetření. Navíc NGS systémy pro genetické vyšetření embryí má v odpovídající kvalitě 6 laboratoří v ČR – ale pozor, jen některé z nich jsou integrální součástí center. “Zákaznický, obchodní styl” vyšetření embryí není v těchto případech zárukou jejich kvality (na vstupu i výstupu), ale umožnuje vyšší čerpání úhrad ZP.

Z uvedeného je možno si udělat několik závěrů:

  1. Vždy hodnoťte nejprve kvalitu a úspěšnost CAR. K tomu je možno použít vedle údajů uváděných samotnými centry hodnocení např. celosvětové na stránkách www.gcr.com
  2. Ceny nejsou všechno – je lépe zaplatit zdánlivě více za kvalitní služby (levný cyklus bývá méně úspěšný a je třeba jich absolvovat více, takže nakonec je výsledkem více zaplacených peněz a větší zátěž organizmu).
  3. Totéž je možno říci o větší vzdálenosti centra od místa vašeho bydliště a tím “vyšší” časové, resp. finanční náročnosti.
  4. Nelitujte nákladů na doplňující vyšetření – např. genetická. Jejich provedení vám umožní výběr kvalitního embrya k transferu.

Sledujte průběžně i to, jak se centrum dovede přizpůsobit vývoji medicíny – ve všech vyjmenovaných oblastech (personální, technické). Obecně v horizontu více let je na obzoru postupné uplatňování umělé inteligence. K dispozici je obrovský objem informací o všech vlastnostech embryí. Přestává  být ve schopnostech i vysoce kvalifikovaného lékaře ( resp. embryologa) dokonale pochopit a vyhodnotit takové množství informací.