S mediálními diskuzemi na téma „ Umělé oplodnění – byznys nebo medicína“ se v posledních 2-3 letech „roztrhl pytel“.
Diskutují všichni – byznysmeni, lékaři, nelékaři a v neposlední řadě ti, kterých se to nejvíc týká – pacienti (nebo snad klienti)?

Podívejme se na problém nejprve z hlediska hypotetického vlastníka centra asistované reprodukce, byznysmena, který vlastní centrum především za účelem tržby a zisku. Jaké základní ukazatele bude sledovat?
Úvaha je to velmi jednoduchá:

1. Počet „klientů“ kteří do centra přijdou – čím více, tím více i peněz.

2. Počet realizovaných „cyklů – pokusů o oplodnění, vyúčtovaných a hrazených zdravotními pojišťovnami resp. „klienty“ samotnými – čím více cyklů, tím více i peněz.

3. Čím více „klientů“ a cyklů, tím více souběžných zdravotních výkonů (laboratoře, ambulance, speciální služby) – tím více peněz.

4. Tak bychom mohli pokračovat do dalších a dalších detailů.

Všechny tyto aktivity s sebou nesou své náklady. Každý byznysmen se náklady logicky snaží minimalizovat. Z nedomyšlené minimalizace nákladů v medicíně mohou vyplynout velmi nežádoucí důsledky. Podívejme se proto na jednotlivé „byznys“ položky a jejich medicínské souvislosti.

Z obchodního hlediska je situace jasná. Centra se čím dál více soustřeďují na marketingové a obchodní (nabídkové) aktivity. Převážně se zde chválí, jak jsou kvalitní a úspěšná, vybavená, personálně zabezpečená atd. Chybí zde ovšem základní – jak si může „KLIENT“ tato tvrzení ověřit a porovnat tak, aby si vybral skutečné pokud možno nejkvalitnější i nejúspěšnější centrum?

O takový přístup se jako první pokusila VZP. Vymezila kritéria pro stav center v oblastech personálního zabezpečení a úvazkových kapacit lékařů, technického vybavení, nákladů na hormonální stimulaci, porovnání pracovišť podle počtu pojištěnek a počtu provedených cyklů. To ovšem v oboru neinformovanému „klientovi“ mnoho neříká. Navíc obsah kriterií je poplatný času, protože obor se dynamicky rozvíjí a jejich obsah již viditelně zastaral.

Co by si tedy měl zájemce o umělé oplodnění (asistovanou reprodukci, léčbu neplodnosti) o centru, kam chce jít, ZJISTIT z DOSTUPNÝCH zdrojů?

1.Personální zabezpečení zdravotnických služeb v centru
Snaha po zisku může vést k minimalizaci personálních nákladů. První hrubý úsudek si můžeme udělat a porovnat indexem počtu uváděných cyklů / počet lékařů a dalších pracovníků .
Pokud se chceme orientovat přesněji, jsou požadavky na minimální personální zabezpečení uvedeny ve Vyhlášce MZ č. 99/2012 Sb. odstavci 1.44. (Reprodukční medicína). Bez splnění podmínek zde uvedených by zdravotní pojišťovny neměly služby vůbec hradit a zájemci by se měli takovým centrům vyhnout.

Mezi obdobím, kdy tato vyhláška vznikala (před rokem 2012) a současností uběhlo nejméně 5 let. Prudce se vyvíjející obor si pochopitelně pro kvalitní výsledky vyžaduje již jiné personální obsazení.
Pracoviště by měl především vést lékař s atestací nejen z gynekologie, ale i z reprodukční medicíny.
Minimální by měl být podíl „outsourcujících“ lékařů (tedy ne kmenových zaměstnanců centra). Zároveň úvazková minima by měla být vztažena k počtu prováděných cyklů.

Maximálmí pozornost je třeba věnovat kvalitnímu obsazení laboratorního úseku oboru Klinické embryologie. Význam tohoto momentu ilustruje případ kliniky Reprofit z posledního období – netřeba se rozepisovat, informace jsou mediálně dobře dostupné.

Pracoviště embryologických/andrologických laboratoří (Laboratoří IVF) by mělo být vybaveno nejméně jedním spolupracujícím lékařem a dvěma vysokoškoláky-nelékaři. Vzdělání těchto VŠ – nelékařů bylo v relaci k rozvoji oboru podceněno. Koncepce oboru byla sice legislativně potvrzena již v roce 2010 vyhláškou, ale dále byla problému věnována minimální pozornost. Pro centra totiž její uplatnění znamenalo finanční náklady – viz úvahy o ziskovosti center, tedy byznys pojetí.

Teprve v roce 2016 (4.kv.) se podařilo prosadit do praxe Specializační zkoušky VŠ nelékařů. Do této doby se považovala za postačující kvalifikace účast těchto VŠ na specializovaných konferencích (ESHRE). Takže např. VŠ mohl být teoreticky, ale často i prakticky, vedoucím embryologické/andrologické laboratoře bez větších zkušeností a třeba jen rok po ukončení studia na VŠ.

Zatím zcela chybí koncepce vzdělávání, ale i definice kvalifikačních předpokladů pro „laboranty embryology/andrology“. Opět je možno konstatovat, že se pak nelze pravděpodobnosti vzniklých chyb příliš divit. Argumentace „ojedinělostí případu“ ztrácí váhu už z pohledu na stále rostoucí početnost cyklů a prognózám do budoucna.
Všechny tyto požadavky lze s přihlédnutím k dynamice vývoje oboru i tak považovat za minimalistické. A především – početnost personálního zabezpečení a jeho kvalita musí být stanovena v relaci k prováděnému počtu cyklů.

2. Věcné, technické, přístrojové,prostorové zabezpečení
Opět – minimální věcné a technické zabezpečení center určuje stejná vyhláška jako v bodě předcházejícím, v odstavci 1.42.
A můžeme opět opakovat , že dynamický rozvoj oboru způsobil velké zastarání těchto požadavků. Pouhé splnění těchto požadavků odpovídá odborným nárokům ze začátku 90tých let 20tého století. Aby byly pro klienty/ pacienty zajištěny služby na úrovni současné doby a související úspěšnost léčby, je nezbytné vedle požadavků personálních, zapracovat tyto základní změny a rozsah vybavení rovněž posuzovat v relaci k počtu prováděných cyklů.
Embryologická laboratoř musí být vybavena nejméně dvěma inkubátory s řízenou koncentrací oxidu uhličitého a kyslíku (nejlépe miniinkubátory), mikromanipulačním zařízením umožňujícím provádění intracytoplazmatické injekce spermií a biopsie embryí, s dálkovou signalizací poruch, zařízením pro monitoring podmínek kultivace a další technikou.

Centrum musí disponovat moderním vitrifikačním zařízením, vhodná je existence kvalitní kryobanky.

Naprosto na místě je požadavek akreditovat embryologické laboratoře dle ISO 15 189 (např. ČIA).

Kvalitní personální a technické vybavení centra pochopitelně umožňuje realizaci průkazných transferů jednoho embrya (kvalitnější podmínky jeho vývoje).

Dokonce i dnes se některá zařízení chlubí počtem vícevaječných dvojčátek a trojčátek, ale oficiálně tvrdí, že transferují jen jedno embryo.
Významný ukazatel je další kritérium VZP – počet uskutečněných porodů k počtu provedených cyklů. V této souvislosti by jako špatná měla být hodnocena pracoviště, kde podíl úplných cyklů je příliš velký – transfery nevhodných embryí nebo dokonce i fiktivní transfery ke zvýšení úhrady.

Nechceme li chápat „umělé oplodnění“ jako pouhou byznys aktivitu, ale skutečně jako tolik potřebný proces léčby neplodnosti, musíme se soustředit i na to, zda není možno celou řadu příčin neplodnosti „vychytat“ před samotným provedením cyklu.

To znamená v pozitivním případě velmi významnou šetrnost vůči pacientům, na straně druhé i neméně významné snížení nákladů zdravotních pojišťoven, které by mohly získané prostředky účelně vynaložit například na nehrazená preventivní vyšetření rizika genetických onemocnění (PGS/PGD a další), na vyšetření imunologických příčin neplodnosti (např. celiakie, přítomnost protilátek aj.) a na další.

Velkou pomocí by bylo zavedení povinnosti center uvádět (např. na svých webových stránkách) jednotným postupem provedené a pravdivé vyhodnocení své úspěšnosti, které by pro zvýšení věrohodnosti mohlo být konfrontováno s novou verzí hodnocení v systému NRAR (Národní registr asistované reprodukce).

Cílem všeho tohoto úsilí musí být minimalizace rizika vzniku omylů, přehmatů a dalších negativních jevů.