Dobrý den, pane doktore,
Měli bychom na Vás několik dotazů týkajících se naší dosavadní léčby a zajímalo by nás také Vaše případné doporučení na další postup.
Manželovi diagnostikována azoospermie (příčina neznámá), další naše vyšetření (genetika, imunologie aj.) v pořádku. U mě mírný sklon k hyperstimulačnímu syndromu. Manžel podstoupil TESE (3 dávky; již využity na proběhlé IVF).
Máme za sebou 3 neúspěšné IVF (ICSI), s prodlouženou kultivací:
1.IVF (TESE)
– krátký protokol, Gonal-f Pen/Cetrotide s celkovou dávkou FSH: 962,5 LH 0 hMG O, indukce ovulace Decapeptyl. 18 folikulů/14 oocytů/8 oplozeníschopných / 5.den: 1 embryo ET (stadium BI2g2). Utrogestan (UTG) 200 od dalšího dne po OPU. Po ET Utrogestan 400.
2.IVF (TESE)
– krátký protokol, Gonal-f Pen/Cetrotide s celkovou dávkou FSH: 1000 LH 0 hMG O, indukce ovulace Decapeptyl. 18 folikulů/18 oocytů/14 oplozeníschopných / 5.den: 0 embryo.
3.IVF (TESE+dárce)
– krátký protokol, Gonal-f Pen/Cetrotide s celkovou dávkou FSH: 1000 LH 0 hMG O, indukce ovulace Ovitral. 18 folikulů/15 oocytů/8 oplozeníschopných / 5.den: 0 embryo.
1) Kde by mohl být problém – kvantita vajíček na úkor jejich kvality, vezmeme-li v potaz, že při třetím IVF jsme použili i spermie dárce a ani s nimi jsme nebyli úspěšní?
2) Zbývá nám poslední IVF pokus hrazený pojišťovnou, jaký postup byste zvolili? Je řešením tzv. dlouhý protokol? Jaké jsou správné dávky UTG po OPU (poprvé to byla menší dávka než při dalších pokusech)?
3) Lze z AMH testu zjistit i kvalitu vajíček? Může tento test předepsat můj ošetřující lékař v CAR, aby byl hrazen pojišťovnou (VZP)?
4) Jsou i jiné možnosti, jak poznat kvalitu vajíček (na ultrazvuku v průběhu stimulace se zjišťuje pouze jejich počet a velikost)?
5) Lze podstoupit TESE i opakovaně, pokud první operace proběhla bez komplikací? Bývá zde šance, že se naleznou ještě nějaké spermie?
6) Doporučujete Decapeptyl nebo Ovitral (jaký je rozdíl)?
Předem mockrát děkuji za Vaše odpovědi.
Tereza
Dobrý den, paní Terezo,
nepíšete, kolik je Vám roků, ale pokud méně než 35, pak by mohl být řešením dlouhý protokol z luteální fáze s použitím agonistů GNRH (Diphereline) a místo rekombinantního Gonalu použít Menopur obsahující i LH, který zlepšuje kvalitu získaných vajíček. Ta právě ve Vašich cyklech nebyla optimální – ideální je získat co nejvíce oocytů zralých (jak píšete oplození-schopných) – ideálně by měly být všechny získané oocyty zralé. Toho se docílí pomalejší a déle trvající, lépe kontrolovanou stimulací a přidáním LH.
Pokud bylo použito sperma dárce a výsledky byly stejné, znamená to, že v dalším IVF je možné použít sperma manžela (i když by musel opět na TESE).
Další problém může být kultivace – spousta IVF center nemá optimální podmínky pro kultivaci a neumí vykultivovat kvalitní embrya. U nás používáme nyní nejnovější typ mini-inkubátoru s kamerovým systémem, který vytváří optimální kultivační podmínky bez nutnosti inkubátor otevírat během kultivace. Právě doba, kterou embrya tráví mimo inkubátor a optimální podmínky jsou zásadní. více zde https://www.sanatoriumhelios.cz/miniinkubator-geri/
Dalším doporučením je provedení PGS na embryích, která vzniknou – výrazně se tím sníží počet případných neúspěšných transferů – více zde https://www.sanatoriumhelios.cz/metody-pgd-pgs/
AMH ve většině případů pojišťovna nehradí, cena je u nás 700 Kč, což nepředstavuje velkou finanční zátěž. Vyšetření ve Vašem případě je zbytečné. Informuje nás o ovariální rezervě – kolik vajíček cca zbývá k dispozici ve vaječnících – u Vás dle předchozích stimulací bylo vajíček vždy hodně.
Kvalitu vajíček lze odhadovat již během stimulace a to jejím správným vedením a časováním, k tomu je třeba kontrolovat i krevní odběry FSH, LH a E2 v průběhu stimulace, a to minimálně 3x. Takto lze optimálně časovat odběr vajíček a získat zralé oocyty.
TESE lze podstoupit opakovaně i vícekrát.
K indukci ovulace je třeba podat hCG – Pregnyl 5000 IU. Ovitrelle téměř nepoužíváme, je to u nás lék 2. volby. Oba léky způsobí krátkodobé zvýšení hladiny hCG, což simuluje zvýšení LH (peek) před ovulací v přirozeném cyklu (látky jsou velmi podobné). Decapeptyl se k indukci ovulace nehodí, sice přechodně stimuluje receptor GNRH a tím výdej LH, ale ten byl ve Vašich cyklech zablokován antagonistou GNRH Cetrotide – a tato vazba je silná a ke zvýšení LH nedojde a tím nedojde ani k dozrní oocytů.
Doporučuji vybrat si lepší centrum.
S pozdravem a přáním hezkého dne.
MUDr. Jakub Texl